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    醫保費用控制有哪些合理手段
    2015-09-25作者:未知來源:勞動法律網

      我國醫保費用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機制存在弊端。在實際操作中,往往會因為醫療行為的復雜性,讓醫保與醫療機構間因費用的合理性問題產生分歧。以下為您詳細介紹醫保費用管控的手段。

      (一)合理引導參;颊叩木歪t行為

      加強社區衛生服務中心的“守門人”作用。充分利用社區衛生服務資源,完善社區衛生服務中心的職能建設,將普通門診服務下放到社區衛生服務中心來承擔。如遇到病情嚴重、不能治療的病例再及時轉向二、三級醫院,而在疾病康復階段則再次轉回社區衛生服務中心,實現分級診療和雙向轉診。

      引導患者合理就醫。從實踐經驗來看,報銷比例的高低直接關乎參保患者的經濟利益,因此設定合理的醫保報銷比例和個人自費負擔率是提高參;颊哔M用意識的一項重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜,適當拉開各級醫院報銷比例,引導其合理就醫。

      (二)完善醫保費用支付方式

      進一步完善總額預付制。目前,不僅是天津,在全國各地的醫保部門對總額預付制進行探索時,采用的都是超支分擔的原則,但此方式在一定程度上,還是會影響費用控制的效果及醫療服務的質量。要想讓總額預付制發揮其自身更大的作用,醫;鸶玫貙崿F可持續發展,應采取“超支自理,結余歸己”的核心原則,讓醫療機構更為主動地控制醫療成本。今年實行的基金總額預算管理充分體現了這一理念。

      擴大單病種結算模式。單病種結算方式實質是在消除差異情況下,在不同醫療機構之間、不同病種之間做診療行為和費用情況的同質比較,具有規范醫療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結算已在天津市開展多年,在費用控制上取得較為滿意的效果,應開展其他病種的單病種結算管理,在全市定點醫療機構盡早實行。

      積極探索多種支付方式的混合應用。對不同的醫療服務機構采取不同的支付方式。如對大型醫院采用按病種付費、總額預算的混合方式;對社區醫院采用按人頭付費、總額預算的混合方式。國際成功經驗證明,創建起合理的、多元化組合的結算模式,可以真正建立起科學有效的供方制約機制,最大限度的制約不合理的醫療行為,控制費用過快增長。

      (三)構建醫療保險監控體系

      減少醫療資源的浪費,控制醫療費用過快增長,除了將付費機制的選擇作為一個重要的手段,還應加強對于醫療機構的監督管理,構建醫療保險監控體系。主要從四個方面著手:一是完善與定點醫療機構所簽訂的服務協議,在服務協議中加入完備的針對醫療服務質量方面的規定;二是加強對定點醫療機構的實時監控、現場核查;三是定期將對醫療機構的醫療服務考核結果向社會公布,接受廣泛監督,培養醫療機構的主動管理與競爭的意識;四是完善臨床醫師的誠信系統建設,對亂開藥、開大處方藥的臨床醫師暫停其為參;颊叻⻊盏馁Y格。

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